La Obstetricia y ginecología: una “MACRO-MULTIESPECIALIDAD”

 

 

Nuestra misión como médicos es servir a las personas haciendo prevención de la enfermedad, diagnosticándola y tratándola sin olvidarnos del constante apoyo humano sobre todo cuando la ignorancia se instala en nuestra labor por estar ante un diagnóstico desconocido o ante la ausencia de cura disponible.

 

El médico cura recomendando cambios de hábitos de vida o de alimentación, suministrando medicamentos de origen natural o sintéticos o mediante técnicas más o menos invasivas aplicadas sobre la mente o el cuerpo humano. A estas últimas pertenece la cirugía, que es la parte de la medicina que se ocupa de curar las enfermedades, malformaciones, traumatismos, etc., mediante operaciones manuales o instrumentales. 

 

Hay especialidades en las que dichas operaciones o no son necesarias en su práctica o mínimamente las usan: son las especialidades médicas. Luego están las casi puramente quirúrgicas y las mixtas, las medicoquirúrgicas. A estas últimas pertenece la nuestra: la obstetricia y ginecología.

 

Siendo medicoquirúrgica nuestra especialidad tal como está legalizada en nuestro país no es tal en tanto en cuanto no se ajusta a la realidad de su práctica. Yo diría que es una “MACRO-MULTIESPECIALIDAD” que en según de qué líneas de actuación correctas se hable cada vez está siendo más exigente de más superespecialización en el día a día. Sin embargo, como he apuntado más arriba, legalmente no se tiene en cuenta, exigiendosele  al especialista que sepa de todo. Pero la división clásica entre obstetricia y ginecología ya no se sostienen. Cada semi-especialidad “madre” ha dado a luz a otras muchas que cada vez exigen más dedicación, actualización y entrenamiento continuados. Tenemos la perinatología, el diagnóstico prenatal, la tocurgia, la endocrinologia ginecológica y reproducción, la ginecología tumoral, el suelo pélvico, la patología del tracto genital inferior, la ginecología Oncológica, etc. Son parcelas de conocimientos dinámicas y cambiantes. Además existen técnicas transversales a todas ellas que son herramientas que necesitan ser conocidas para llevar a cabo nuestra misión de asistencia a la mujer. Entre ellas están la ecografía y la endoscopia ginecológica, ambas con secciones independientes dentro de nuestra sociedad de la especialidad, la Sego.

 

Es tarea ingente e imposible de llevar a cabo estar al día en todas y cada una de sus facetas. Y mucho menos si la técnica a aplicar tiene una curva de aprendizaje larga o requiere de disponibilidad de medios caros y complejos así como de la adquisición de experiencia suficiente en base a volumen de casos tratados. Este es el caso de la cirugía en general y de la ginecológica en particular, especialmente si se pretende ejercerla con las técnicas más modernas de minima invasión y usando la tecnología de mayor calidad y más actualizada.

 

Existe una clara tendencia al uso de tecnologías avanzadas para conseguir grandes cirugías con mínima invasión. Ahí está el tremendo desarrollo de la cirugía endoscópica, cada vez más estandarizada e implementada como indicación primordial en la mayoría de las patologías benignas o malignas del aparato reproductor femenino. Y es fundamental a veces, que el cirujano ginecológico moderno domine las tres vías de abordaje de nuestra especialidad: la endoscópica, la cirugía abdominal abierta y la vía vaginal. 

 

Pero siempre será necesario el médico especialista en obstetricia y ginecología generalista, que no pocas veces se convierte en el médico de cabecera de la paciente por la confianza que genera en la misma y en su entorno. Es el generalista el que orienta y protege a su paciente ante tanta atomización de la medicina. Es como el orientador que acompaña a la mujer durante toda su biografía en medio del océano de especialistas no pocas veces deshumanizados. Es el más cercano y por tanto el más responsable de revestir de amabilidad y humanidad la práctica médica. Su papel ante determinadas patologías o problemas de salud menos frecuentes y concretos debería ser la derivación al especialista correspondiente que solo actuará de manera puntual en el devenir patobiográfico de la paciente. Dicho especialista no sólo no debe “apropiarse” de la paciente sino que debe invitarle, imponiéndoselo incluso, a que jamás abandone a su ginecólogo de siempre.

 

Por otra parte está la exigencia de asistencia sanitaria de calidad por parte de la población a la que atendemos. El paciente ya no es un ser pasivo sin opinión y sometido al criterio impuesto del médico. La tendencia es a ser participe del proceso diagnóstico y terapéutico de su enfermedad. La exigencia del respeto a la autonomía del paciente y los consentimientos informados para cualquier procedimiento sanitario se ha impuesto como una exigencia no sólo moral sino incluso legal.


Con estas premisas, cualquier grupo asistencial organizado de ginecólogos ya sea público o privado que aspire a la prestación de una asistencia integral debe contemplar en su organigrama no sólo médicos especialistas generalistas. También ha de ofertarles a sus pacientes bien sea superespecialistas propios en determinadas parcelas asistenciales o, al menos, los cauces de derivación a grupos externos más cualificados

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La Técnica de Biopsia de Ganglio Centinela en cáncer ginecológico: un resumen actualizado

Introducción

 

El ganglio centinela (GC) es aquel ganglio o grupo de ganglios a los que drenaría en primera instancia las células cancerosas migradas desde el sitio de un tumor primario, dado que seria el prioritario en recibir el flujo linfático desde esa localización. La detección del GC es un procedimiento diagnóstico que consiste en hacer biopsia quirúrgica del mismo y analizarlo anatomopatológicamente para comprobar la presencia o ausencia de metástasis del tumor primario. Si el resultado es negativo se supone que el resto de ganglios también serán negativos y por lo tanto no haría falta la extirpación regional completa de los mismos.  Para la localización del GC se inyecta en la región del tumor primario un colorante o un trazador radiactivo, se espera a que emigre al GC que posteriormente es biopsiado mediante cirugía guiada por el reconocimiento del ganglio o ganglios coloreados o mediante la detección con un contador radiactivo.

Cuando un cáncer metastatiza a través del sistema linfático en sus estaciones ganglionares regionales  generalmente empeora el pronóstico de la enfermedad al modificar el estadiaje y condiciona el tratamiento en general y el quirúrgico en particular. No pocas veces en el tratamiento estándar de muchos tipos de cánceres, especialmente en estadios iniciales, está indicada, además del control quirúrgico del tumor primario, la linfadenectomía regional completa. Y se sabe que dicho gesto quirúrgico no está exento de gran dificultad técnica y de los riesgos y complicaciones derivados de la misma cirugía ampliada: lesiones vasculares, viscerales o nerviosas, así como infecciones, linfedemas, seromas o linfoceles. Por lo tanto, la evitación de las linfadenectomías completas es una aspiración que disminuiría la agresión quirúrgica, mejoraría la eficiencia y se bonificaría claramente la calidad de vida de los pacientes.

Primariamente se usó la técnica de biopsia de ganglio centinela (BGC) en melanoma (1) y cáncer de mama (2,3), tumores en los que ha tenido un gran desarrollo habiéndose ya incorporado a las guías estándar de tratamiento quirúrgico. Pero ese procedimiento se está evaluando con mayor o menor desarrollo en otros tipos de enfermedades malignas. Son ejemplo de ello  el cáncer colorrectal, el cáncer gástrico, el cáncer de esófago, el cáncer de cabeza y cuello, el cáncer de tiroides y el cáncer de pulmón de células no pequeñas (4).

No están a la zaga algunos cánceres ginecológicos como el de vulva, el del cérvix uterino o el de endometrio. Revisemos en que momento estamos en el uso de la BGC para el manejo de estos cánceres ginecológicos.

Cáncer de vulva

Es este un cáncer poco frecuente significando sobre un 5% de todos los cánceres ginecológicos diagnosticados (5). El 30 % de los cánceres de vulva diagnosticados tendrán metástasis en los ganglios inguinales (5), siendo este hecho el principal factor pronóstico del mismo. La exploración clínica por palpación no es suficiente: el 16-24 % de los ganglios clínicamente normales serán metastásicos y el 24-41 % de los ganglios sospechados como infiltrados serán negativos histológicamente (6,7). Tampoco han demostrado consistencia diagnóstica ninguna técnica de imagen usada (6).

En una revisión sistemática de la literatura entre 1979 y 2004 se compararon la ultrasonigrafía con o sin punción aspiración con aguja fina, Tomografía axial computerizada, resonancia nuclear magnética, tomografía por emisión de positrones (PET) y BGC inguinal usando colorante azul y nanocoloides radiactivo de Tc 99 (6). La BGC fue superior a cualquier otra técnica de imagen para predecir el estatus ganglionar con una sensibilidad del 97% y un porcentaje de falsos negativos del 2,1 %.

Igual que las incisiones vulvares tienen una altísima morbilidad con más del 40 % de dehiscencias según algunas series, la linfadenectomía inguinal completa tiene también una alta morbilidad reflejada en la elevada frecuencia de linfoceles y lifedemas (25-35 %), infección (40-60 %) y dehiscencia de la herida (15-25 %) originados por su práctica (5).

La aspiración de mejorar estos resultados históricamente se ha reflejado en la progresiva disminución de la agresividad del tratamiento quirúrgico del cáncer de vulva pasando de las grandes incisiones propuestas por Way en 1960 (7) a las económicas incisiones separadas actuales propuestas por Hacker en 1981 (9), junto con las linfadenectomías inguinales  superficiales propuestas por DiSaia en 1979 (8) y no aprobadas como estándar por el GOG 74. Homesley en 1991 (10) propone las linfadenectomías ipsilaterales en determinados casos en la misma línea de evitación de complicaciones correspondientes.

Con ese objetivo general de disminuir la morbilidad sin comprometer la detección de los ganglios infiltrados o el índice de recurrencias se ha estado validando en diversas series de casos el uso de la BGC inguinal con resultados excelentes como alternativa a la linfadenectomía inguinal completa en el cancer de vulva estadio I/II (11,12,13). En 2010 se comienzan a hacer estudios aleatorizados para ver la aplicabilidad Clinica de la propuesta con buenos resultados.

Existen dos ensayos clínicos fase 3 que han intentado estudiar las consecuencias de la linfadenectomía y la técnica del ganglio centinela. Estos son el GROINSS V (13, 15) y el GOG 173 (16). En base a las conclusiones de los mismos y otros más hay consenso en que actualmente está validada la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) en el cancer escamoso de vulva, con una tasa de falsos negativos de entre el 2 y el 6%. Es por ello que en muchas guías de práctica clínica la BGC inguinal se ha incorporado ya al tratamiento quirúrgico estándar del cáncer de Vulva en estadios IB y II. Así está propuesto por la “ONCOGUÍA del cáncer de vulva” revisada recientemente por la SEGO en 2016. (17).

El equipo que use la técnica de la BGC debe ser multidisciplinario y debe constar de un ginecólogo oncólogo, un especialista en medicina nuclear y un patólogo familiarizado con el ultraestadiaje histológico de las biopsias ganglionares. La validación se conseguiría con 10 casos seguidos sin falsos negativos y con un mínimo de 5 a 10 casos de cáncer de Vulva por año  (14, 18).

Crane en 2011 (19) propone el uso de la detección mediante cámara de fluorescencia de colorante verde de indocianina inyectado inmediatamente antes de la cirugía con buenos resultados, evitando la necesidad de medicina nuclear y consiguiendo la inyección inmediatamente previo y no horas antes o el día previo a la cirugía. Como inconveniente estaría la dificultad de localización en pacientes muy obesas y de visión de los ganglios más profundos.

Actualmente está en marcha el estudio GROINSS-V-II que terminará en 2017 (20, 21) y dará luz sobre si es mejor hacer solo radioterapia en la ingle con un ganglio centinela positivo  con micrometástasis versus linfadenectomía completa más radioterapia. Hay optimismo en que la modalidad de evitar la linfadenectomía y dar solo radioterapia disminuirá la morbilidad sin comprometer las recurrencias ni la supervivencia.

Cáncer de cérvix uterino

El 83 % de los cánceres de cérvix se dan en países subdesarrollados. Por lo tanto es un cáncer ginecológico relativamente infrecuente en países desarrollados donde las políticas de prevención han funcionado durante años con el diagnóstico precoz y el tratamiento correspondiente de las lesiones preinvasoras y más actualmente con la vacunación preventiva de la infección de genotipos de alto riesgo del virus del papiloma humano. En España se diagnostican anualmente unos 2500 casos nuevos y provoca más de 800 muertes (22)

El tratamiento quirúrgico de los estadios precoces (hasta el IIA) incluye la linfadenectomía pues la afectación ganglionar vuelve a ser el factor pronóstico más importante. Tampoco en este caso la exéresis ganglionar está exenta de problemas tales como tiempo operatorio prolongado, incremento de pérdida de sangre, Formacion de linfoquistes (20%), linfedemas (10-15 %) y lesiones nerviosas o vasculares (23).

Solo el 15-20 % de las pacientes en estadio IB1 tendrán metástasis ganglionares, lo que supone que el 80-85% de las pacientes en esos estadios no necesitarían la linfadenectomía con la correspondiente evitación de los problemas asociados a la misma. Por ello se empezó a usar allá por 1999 la BGC en el cáncer de cérvix con una alta tasa de detección y bajo número de falsos negativos (24. 25).

Aproximadamente en 800 pacientes sometidas a la técnica de BGC  reportadas en la literatura  se consiguió una tasa de detección del 90% con una sensibilidad del 92 % y un valor predictivo negativo del 97 % (23, 24, 25).

El SENTICOL fue un gran estudio prospectivo de 139 pacientes en Francia que encontró que el 16.9% de las pacientes en estadios IA1 a IB1 tuvieron GC metastásicos. Se usó la técnica dual (colorante y radiotrazador) consiguiéndose una sensibilidad del 92% para la detección de ganglios metastásicos, con un Valor predicativo negativo del 98.2% y una tasa de falsos negativos del 8% si el drenaje era unilateral y del 2 % si era bilateral. Cuando se analizaron a las pacientes con ganglios detectados y extraídos bilateralmente la sensibilidad para nódulos metastásicos fue el 100%. Estos resultados son más altos que los obtenidos con otras técnicas como PET scan, MRI, o CT usados en pacientes con cáncer cervical. (26, 27).

En la oncoguía de la SEGO de cáncer de cervix de 2013 está reflejada la posibilidad de aplicación de la técnica del Ganglio Centinela dentro de protocolos de estudio (28), aunque hay autores que propugnan ya por el cambio en el estándar quirúrgico en favor de esta técnica (32, 33, 34).

Según investigaciones recientes parece que la incorporación del uso de la inyección del verde de indocianina y su detección con cámara de fluorescencia tiene ventajas con respecto a otros métodos en la BSGC en el cancer de cérvix. Esas ventajas se refieren no sólo a la facilidad metodológica de evitar la necesidad de medicina nuclear o de evitar la inyeccción horas antes o el día anterior a la cirugía sino que parece mejorar las tasas de detección de GC bilaterales y la sensibilidad de la técnica (29, 30, 31).

Cáncer de endometrio

El cáncer de endometrio es el tumor maligno del tracto genital femenino más frecuente en España y el segundo en mortalidad, tras el cáncer de ovario (22, 35). La incidencia es de 5,9 por cada 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad es de 3,1 por 100.000, con una prevalencia a 5 años de 7,6 por 100.000 (36); por lo tanto habría aproximadamente 5500 nuevos casos anuales y 1300 muertes por la enfermedad en nuestro país.

Son ya casi 30 años de polémica en la literatura médica especializada, desde la publicación del GOG 33 en 1987 y 1991 (37,38) sobre la necesidad o no de realización de linfadenectomía en el tratamiento quirúrgico del cáncer de endometrio. En los años 2008 y 2009 con la publicación del estudio ASTEC (39) Y el de Panici y cols. (40), aún teniendo ambos evidentes errores metodológicos, se produjo un posicionamiento de muchos investigadores en negar la necesidad de la linfadenectomía (41). En cual quier caso existen dos hechos incontrovertibles Actualmente podría resumirse los posicionamientos al respecto de la necesidad o no de dicho acto quirúrgico en tres posturas:

  1. Los que no la realizan nunca, justificándose en que no ofrece beneficio en los tipos de bajo riesgo y en que de todas formas los carcinomas de endometrio de alto riesgo (tipos histológicos desfavorables, tamaño tumoral, alto grado o invasion profunda del miometrio) serán subsidiarios de recibir tratamiento adyuvante con radioterapia.
  2. Los que la propugnan hacerla sistemáticamente basándose en que los riesgos de la linfadenectomía no son tan elevados, en que podría ser terapéutica, en que la única posibilidad cierta y fiable de detección de los ganglios metastásicos es la quirúrgica y en que esa actitud seleccionaría más adecuadamente a aquellas pacientes candidatas a recibir terapia adyuvante, evitando administrarla en un altísimo porcentaje de casos de manera innecesaria, especialmente en campos extendidos a la región paraórtica.
  3. Los que la practican selectivamente en función de los factores de riesgo estudiados antes o durante la cirugía. Harían linfadenectomía solo si los factores de riesgo son de mal pronóstico (alto grado, tamaño tumoral, invasión profunda del endometrio, tipos histológicos desfavorables).

Esta última propuesta tiene el inconveniente de la necesidad de buscar pruebas diagnósticas seguras que clasifiquen correctamente a las pacientes: ¿existen dichas pruebas? Ninguna prueba de imagen ha resultado ser lo suficientemente fiable en la predicción de la infiltración ganglionar ni en la valoración de la profundidad endometrial. Además están la valoración correcta preoperatoria o intraoperatoria de los factores anatomopatológicos. Estos son el tipo histológico, grado histológico y profundidad de invasión del miometrio en el material de la biopsia endometrial previa o en el corte por congelación de la pieza de histerectomía. Es sabido que la correlación diagnóstica del análisis del material de legrado con la anatomía patológica definitiva es altamente imperfecta y que el corte por congelación también tiene problemas de fiabilidad. (49,50).

Sin embargo, Mariani y col. (42) En la Clínica Mayo propusieron evitar linfadenectomía en base al corte por congelación de la pieza de histerectomía  en aquellas pacientes que cumpliesen los siguientes requisitos:

a. Sin enfermedad extrauterina

b. Con tipo endometrioide grado 1 y 2, tamaño tumoral menor a 2 cms e invasión miometrial menor o igual al 50 %

c. Con tipo endometrioide SIN invasión miometrial independientemente del tamaño tumoral.

Estos autores consiguen con esta metodología disminuir la morbilidad en muchísimas pacientes de alto riesgo, en general muy obesas y una supervivencia del 100% a los cinco años.

Muchos autores no están de acuerdo con esta metodología como Frumowitz y cols (2004), Ben Schachar y cols (2005), Case y cols (2006), Fotiou y cols (2009), Wang y cols (2009) y Kumar y cols (2011). (43,44,45,46,47, 48,). El inconveniente de este enfoque está en la reproducibilidad del uso del corte por congelación en otras instituciones y la posible deficiente correlación del resultado anatomopatológico obtenido así con el definitivo. Además, actualmente se sabe que un factor relevante para el riesgo de diseminación ganglionar, y por tanto para la supervivencia de la paciente, es el compromiso microscópico de espacios linfovasculares (LVSI) y otros elementos obtenidos del analisis inmunohistoquímico. Habitualmente esto sólo es posible de determinar en forma confiable en biopsia definitiva, no así en biopsia por congelación.

Por todo lo expuesto se ha empezado a estudiar el uso de la BGC en la cirugía del cáncer de endometrio como modo menos agresivo de conocer la afectación ganglionar de manera directa y no solo por los factores de riesgo o pruebas de imagen. Pero a la hora de estudiar el GC en el cancer de endometrio nos encontramos con varias dificultades. Las vías de diseminación linfática del cuerpo uterino son dobles (a la region paraórtica por encima del istmo y a la pelvis por debajo del mismo) con la correspondiente dificultad en la predicción de localización del GC. Por tanto es difícil elegir el lugar de inyección del colorante o radiotrazador. Se han publicado múltiples sitios y métodos como el cuello uterino, intramiometrial a través de punción ecoguiada por vía vaginal, a nivel de la subserosa uterina y peritumoral a través de abordaje histeroscópico. Toda esta variabilidad ha originado tasas de detección muy distintas y variada según las series (57).

De todas las posibilidades se ha ido imponiendo la metodología uniforme de inyección en cuello uterino según la propuesta efectuada en 2008 muy reproducible del Memorial Sloan Kettering Cancer Cancer (MSKCC) de Nueva York, acogida en 2012 por la influyente National Cancer Comprehensive Network (52, 53). Es por ello que las experiencias en el uso del la BGC en el cancer de endometrio se han multiplicado con resultados aceptables. Aún siendo así, la propuesta del MSKCC solo utilizó colorante azul en su metodología.

Una experiencia fundamental es la francesa del estudio multicéntrico SentiEndo en cáncer de endometrio precoz. En 2011 se publicó por primera vez (54) y posteriormente mostró sus resultados más recientes en enero de 2015 (55). El protocolo usó el doble marcaje con radiotrazador y colorante azul y siguió una metodología estricta en cuanto al lugar y modo de inyección (similar al del MSKCC) así como en cuanto al procesamiento histológico e inmunohistoquímico de los GC (56). Esto mejoró bastante la sensibilidad de la BGC. De las 111 pacientes con uno o más ganglios centinela identificados, 16 (14,4 %) fueron positivas para GC. Y de esas 12, 9 (56,5%) lo fueron exclusivamente gracias a la inmunohistoquímica. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia libre de recurrencia entre las pacientes con metástasis en el ganglio centinela y en aquellas sin metástasis (p=0,5).

Al igual que en cáncer de vulva y cérvix, mas recientemente se ha usado el verde de indocianina que requiere una cámara de inmunofluorescencia como colorante para evitar el concurso de Medicina nuclear con resultados muy prometedores (57, 58).

En la oncoguía de cáncer de endometrio de la SEGO  2016 (59) refleja la posibilidad de uso de la técnica de BGC en protocolos de estudio, expresando la metodología a seguir para la práctica de la misma.

Podemos concluir que aplicando la BGC en más del 85 % de las pacientes podría evitarse la linfadenectomía completa al convertirla en inútil, con el consiguiente ahorro de tiempo, disminución de la complejidad quirúrgica y por tanto de posibles complicaciones asociadas, mejorando consiguientemente la calidad de vida de las pacientes. Además se modificaría la cantidad y modalidad de terapia adyuvante necesaria tanto de quimioterapia como de radioterapia. Todo lo expuesto podría tener gran impacto en la morbilidad, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Queda por dilucidar el valor pronóstico de las micrometástasis y de la presencia de células tumorales aisladas en el GC.

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LA HISTERECTOMÍA: EVIDENCIAS PARA ELEGIR LA VÍA DE ABORDAJE

Introducción:

Cualquier indicación de un acto quirúrgico provoca en el paciente y su entorno una situación de estrés físico y psicológico que no debe ser ignorado por el médico. Es por ello que deba ser altamente sopesada observando la factibilidad de alternativas a la cirugía. Igualmente debe ver qué beneficios para la salud se obtendrá y a costa de qué riesgos y consecuencias evitables e inevitables. Deberá elegir la mejor técnica posible y la vía de abordaje mejor para el paciente concreto y para la patología a tratar individualizando al máximo la decisión.

De todas las cirugías indicadas en ginecología, la histerectomía es una de las más frecuentes, concretamente ocupa el segundo lugar tras la cesárea. Solo en Estados Unidos se calculan que cada año se practican alrededor de 600000 histerectomías y en España alrededor de 50000. Es una intervención que tiene grandes variabilidades en los diversos aspectos que la rodean: las indicaciones de la misma, el uso de alternativas, el tipo de técnica a emplear, la vía de abordaje, la posibilidad de práctica de cirugías accesorias en el mismo acto, etcétera…

Al programar una histerectomía debemos estar preparados para responder una larga lista de preguntas posibles que nos plantearán las pacientes y que, si están informadas o buscan en internet, no dudarán en hacerlo (fig. 1).

 

preguntas-a-pacientes

Historia:

Los primeros datos encontrados fueron sobre la histerectomía de tipo vaginal, en el siglo V a.C. Posteriormente, se hallaron más registros de casos únicos como son en el siglo II d.C. por Sorano de Efeso, en el año 1517 d.C por el italiano Jacopo Berengario de Capri y en 1560 por Andrea dellaCroce de España.

En 1600 fueron recopilados y publicados 26 casos de histerectomías vaginales por Schenck de Grabenberg. Entre 1800 y 1816 Baudelocque llevó a cabo 23 histerectomías en Francia

En 1810 Wrisberg recomendó la histerectomía vaginal por cáncer de útero presentando un trabajo a la Academia Real de Medicina de Viena.

Otros autores pioneros del siglo XIX en esta intervención fueron Langenbeck, Recamier, Herman y Werneberg, Czerny, Billroth, Mikuliez, Schroeder, Kicher, Teuffel y Spencer Wells.

En sus comienzos la histerectomía abdominal se pensaba inaceptable por ciertos médicos como James Jonson, director del London Medico-Chirurgical Review, quien declaró en 1825:

“Nosotros consideramos que la extirpación del útero no asociado con protrusión o inversión previas representa una de las operaciones más crueles e impracticables concebidas o ejecutadas por el hombre. No es nuestra intención desalentar intervenciones quirúrgicas audaces y novedosas, pero existe un límite que sería imprudente sobrepasar.” (Citado por Thompson, 1993).

Sin embargo ese mismo año, Langenbeck fue el primero en intentar extraer un útero con cáncer cervical por ésta vía; después le siguieron Charles Clay en 1843, A.M. Heath y John Bellinger en 1846 siendo la hemorragia la causa principal de muerte en todos los casos. Fue Walter Burham quien logró efectuar la primera histerectomía abdominal exitosa en 1853.

En 1850 se empieza a ligar la arteria uterina por Health en Manchester. Y en 1864 se generaliza ese modo de controlar la hemorragia gracias a un artículo publicado por Koeberle.

A principios de 1900 la tasa de mortalidad se redujo a menos del 1% y la histerectomía comenzó a ser una opción para el tratamiento de enfermedades y síntomas ginecológicos.

El posterior desarrollo de esta intervención como casi todas las técnicas quirúrgicas fueron de la mano de los avances tecnológicos y científicos y en especial los relacionados con el conocimiento anatómico, la asepsia-antisepsia, la antibioterapia y el control del dolor de la mano del desarrollo de la anestesiología.

¿Qué es una histerectomía?

El término histerectomía (del griego ὑστέρα hystera “útero” y εκτομία ektomia “sacar por corte”) se refiere al acto quirúrgico encaminado a la extirpación del útero (o matriz). Aunque el concepto es simple hay diversas variedades del mismo que da origen a los diversos tipos de histerectomía, que se repasarán más abajo.

¿Porqué se indica una histerectomía?

A continuación analizamos las consideraciones básicas a tener en cuenta en las diversas circunstancias clínicas en las que se indica una histerectomía así como las alternativas terapéuticas que siempre se deben tener en cuenta. Además veremos que la histerectomía reporta beneficios no quirúrgicos a la mujer.

Consideraciones básicas a la indicación:

Las siguientes consideraciones son básicas a tener en cuenta a la hora de indicar una histerectomía:

  • Es un órgano asiento de patologías
    • subsidiarias de cirugía
    • subsidiarias de tratamientos médicos
    • subsidiarias de tratamientos mixtos
    • no subsidiarias de tratamientos (expectantes)
  • Es un órgano no imprescindible para la vida
  • Es un órgano imprescindible para la reproducción
  • Tiene un impacto psicológico según la edad…¿mutilación?

En la siguiente tabla (tabla 1) se resumen las indicaciones posibles de histerectomía:

ENFERMEDAD BENIGNA (90%) ENFERMEDAD MALIGNA (9%) INDICACIONES OBSTÉTRICAS (1 %)
•   leiomiomas (30-45 %)

•   sangrado menstrual excesivo

•    prolapso de órganos pélvicos

•    endometriosis

•    adenomiosis

•    enf. inflamatoria pélvica

•    dolor pélvico crónico

•    dismenorrea

•    neoplasias intraepitelial cervical

•    hiperplasia endometrial atípica

•       cáncer cervical

•       cáncer endometrial

•       cáncer ovárico

•       cáncer de trompas de Falopio

•       tumores trofoblásticos del embarazo

•       cáncer del recto o la vejiga con compromiso genital

•      ruptura uterina

•      hemorragia puerperal

•      placenta acreta

•      endometritis sin respuesta al tratamiento médico

•      embarazo ectópico cornual o cervical

•      complicaciones del aborto

Circunstancias de la indicación:

También ha de tenerse en cuenta las circunstancias de la indicación, a saber:

  1. EMERGENCIA:
    • Ejemplo: hemorragia uterina excesiva con compromiso vital
  2. PROGRAMADA:
  • Decisión hecha de acuerdo mutuo entre la MUJER Y SU GINECÓLOGO desde la consulta ambulatoria o desde la hospitalización.
  • Las BASES DEL ACUERDO o puntos a tener en cuenta son:
    • Discapacidad funcional a solucionar: INDICACIÓN
    • Plan reproductivo de la mujer
    • Respuesta a tratamientos médicos anteriores
    • Discusión de alternativas
    • Percepción de los riesgos del procedimiento individualizados en relación a las expectativas de beneficio
    • Vía de abordaje individualizada
    • Si puede hacerse subtotal (Descartar contraindicaciones, información veraz a la paciente de beneficios, alternativas y riesgos, así como de la imperiosa necesidad de continuar con revisiones citológicas.
    • si se conservarán o no los ovarios y trompas
    • Duración de la hospitalización prevista y tiempo de retorno a la vida habitual
    • OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Resultados no puramente quirúrgicos:

Hay que discutir los resultados no puramente quirúrgicos con la paciente, como los expresados en los siguientes puntos:

  • Alivio de síntomas: el 91 % consiguen mejoría en las indicaciones de cirugía:
    • sangrado vaginal, dolor abdominal o pélvico, limitación de actividad, astenia, insomnio, incontinencia urinaria y prolapso vaginal
  • Función sexual: no empeora, si acaso mejora al mejorar la calidad de vida.
  • Satisfacción general de la paciente: solo el 1 % se muestra insatisfecha tras la cirugía
  • Adelanto de la menopausia por decremento de la reserva ovárica

Alternativas no quirúrgicas a la histerectomía:

Es fundamental tener en cuenta siempre las posibles alternativas no quirúrgicas a la histerectomía tales como las que se expresan a continuación según la indicación:

  • Leiomioma sintomático:
    • Uso de   Ulipristal (Esmya®), Embolización, miomectomía, histeroscopia quirúrgica, tratamiento con ultrasonidos, tratamiento con radiofrecuencia…
  • Dolor pélvico:
    • Tratamientos en clínicas del dolor con pautas especializadas
  • Menorragias:
    • Ablación endometrial mediante histeroresectoscopia, balón térmico,…
  • Endometriosis:
    • Análogos de la GnRH, gestángenos, anovuladores….
  • Hiperplasias endometriales:
    • Uso de DIU-Levonorgestrel, gestágenos vía oral o im.
  • Conización en caso de CIN alto grado.
  • ….

Tipos de histerectomía:

Atendiendo a la radicalidad de la extirpación existen básicamente tres tipos de histerectomías (fig.2):utero-y-anejos

  1. Histerectomía subtotal, parcial o supracervical: en la misma se extirpa el cuerpo uterino conservándose el cérvix.
  2. Histerectomía total: Se extirpa cuerpo y cuello uterino.
    1. Más salpinguectomía (uni o bilateral).
    2. Más salpingooforectomía (uni o bilateral).
  3. Histerectomía radical: Se extirpa cuerpo, cuello y parametrios.
    1. Clasificación de Piver-Rutledge-Smith:

La Histerectomía radical tiene varios tipos según la radicalidad que se efectúe en la exéresis de los parametrios o tejidos circundantes al útero. Tradicionalmente se ha usado la clasificación de PIVER, que se espresa en la siguiente tabla 2:

CLASE DESCRIPCIÓN INDICACIÓN
I Histerectomía extrafascial
con resección de cúpula vaginal
Displasiasevera
Carcinoma in situ 
HGSIL(High grade squamous intraepithelial lesion)
(NIC III Bethesda) Carcinoma microinvasor IA1
II Histerectomía moderadamente ampliada (histerectomía radical modificada) con resección de la mitad de los ligamentos utero- sacros y cardinales en ambos lados y resección del tercio superior de la vagina Carcinoma microinvasor IA2
III Histerectomía con resección
total de los ligamentos utero-sacros y cardinales en ambos lados, resección de la mitad superior de la vagina y linfa- denectomía pélvica. Biopsia de ganglios paraaórticos y paracavales (histerectomía radical)
Bordes de cono cervical desconocidos
Etapas IB y IIA
IV Lo mismo que en la clase III
con resección de todos los
tejidos periureterales. Resección amplia de paracolpos. Ligadura de la arteria vesical superior
Recurrencia del tumor pero
es posible conservar la vejiga
V Lo mismo que la Clase IV y resección de la porción ureteral afectada y/o de la porción vesical afectada y ureteroneocistostomía Recurrencia con tumor en uréter distal o en vejiga

Fuente: Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. ObstetGynecol 1974;44:265.

Los inconvenientes achacados a esta clasificación son los siguientes:

  • No toma en cuenta la preservacion de nervios.
  • Aplica solamente para cirugia abierta.
  • Clase 1 no es radical.
  • Clase III y IV no estan claramente definidas.
  • Clase V es obsoleta.

2. Clasificación de Querleu-Morrow (2008):

Esta clasificación está avalada por autores como El Dr. Cibula, Dr. Abu-Rustum, Dr. Benedetti-Panicci, Dr. C. Kohler, Dr.  Raspagliesi, Dr. D Querleu y Dr. C.P Morrow, que forman parte de instituciones como Memorial Sloan-Kettering, Instituto Nacional del Tumor en Milan, Escuela de medicina Charite en Alemania, entre otras.

Esta nueva clasificacion ya se toma como referencia  principal en la NCCN de Cancer de Cuello Uterino del 2015.

TIPO TÉCNICA OBSERVACIONES
Tipo A Histerectomia extrafascial, garantizando la remocion del tejido pericervical hasta la cupula vaginal El ureter no necesita ser destechado y no hay reseccion del parametrio. El plexo hipogastrio por lo tanto se conserva.
TIPO B se reseca aproximadamente 1 – 1.5 cm del parametrio lateral, 2 cms parametrio dorsal y en sentido longitudinal el limite inferior corte vaginal, sin sobrepasar el curso del ureter.

 

El plexo hipogastrico se preserva, el ureter se diseca desde el cervix,
TIPO C remocion total del parametrio TIPO C1 TIPO C2
CON preservacion del nervio hipogastrico inferior SIN preservacion del nervio hipogastrico inferior
TIPO D Remoción total del parametrio MÁS ligadura y reseccion de la arteria y vena iliaca interna, con sus ramas, incluyendo la A. Glutea, Pudenda interna y vasos obturadores

Fuente: 1. Cibula D, Abu-Rustum N, Benedetti-Panici, Kohler C, Raspagliesi F, Querleu D, Morrow C. New classification system of radical hysterectomy: Enphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol 2011; 122: 264-268.; 2. Querleu D., Morrow C. Casification of radical hysterectomy. Lancet, 2008; 297-303.

 Tipos de histerectomía

El tipo de histerectomía a realizar viene condicionado por la indicación básica y los deseos de la paciente aunque con influencia de las preferencias del cirujano.

En general debe ser total, es decir, con exéresis del cuello uterino, a no ser que la paciente con la adecuada información decida conservar el cérvix. Por ello es conveniente conocer lo que dice la evidencia científica acerca de la histerectomía supracervical, técnica tenida como menor durante mucho tiempo y que se reavivó su uso en épocas recientes aún sin que la evidencia la respaldara.

Histerectomía total versus histerectomía subtotal

La Histerectomía total fue el estándar para extirpar el utero desde 1929 (Richardson). En los años 70 con la difusión de los programas de cribado del cáncer de cérvix y la consecuente disminución de su incidencia se reavivó el debate sobre la conveniencia de dejar in situ el cérvix cuando se hacía una histerectomía.

Las posibles ventajas de la Histerectomía subtotal serían

  • menor morbilidad perioperatoria
  • menor agresión neuroanatómica
    • menores disfunciones urinarias
    • menores disfunciones intestinales
    • menores disfunciones sexuales

Hay tres verdades básicas:

  • El 95 % de las indicaciones de histerectomía no requieren la extirpación del cuello uterino
  • Pero No hay razones médicas o quirúrgicas para conservar el cérvix uterino si es facilmente extirpable con el cuerpo uterino
  • La única contraindicación absoluta para de la ht subtotal o supracervical: enfermedad maligna o premaligna del cérvix o cuerpo uterino

Por tanto un primer punto hay que tener en cuenta: Se deberán descartar previamente las contraindicaciones absolutas o relativas

  • contraindicación absoluta: presencia de enfermedad maligna o premaligna en el cuerpo o cérvix uterino
  • contraindicación relativa: La endometriosis profunda y extensa

En base a los datos de la literatura más reciente se llega a las siguientes conclusiones generales (Lethaby et al. Cochrane Data- base of Systematic Reviews 2012;4:CD004993 y Gimbel Acta Obstet Gynecol 2007;86:133–44) en base a una revisión entre los años 1966-2011, de un número de 17 trabajos randomizados y 15 estudios observacionales:

  • No hay diferencias significativas a los 9 años de la cirugía en cuanto a:
    • calidad de vida
    • disfunciones urinarias, intestinales o sexuales
    • prolapsos de órganos
    • tasas de complicaciones intraoperatorias
    • recuperación postquirúrgica
    • tasa de readmisiones
    • alivio de síntomas posthisterectomía
  • Se observa los siguientes eventos:
    • persistencia de sangrado catamenial: 13 % de mujeres
    • Un porcentaje de mujeres con citología normal antes de la hst la tuvieron positiva en el seguimiento
    • Beneficios de la hst:
      • tiempo de cirugia más corto: 11 minutos
      • menor pérdida de sangre (57 ml)
      • Menor retención urinaria
      • no hay diferencias en las tasas de transfusiones
      • menor fiebre postoperatoria (8 vs 14 %) pero la diferencia de fiebre postoperatoria desaparece cuando se aplica una estricta profilaxis antibiótica en la cirugía (lo€fgren et al. acta obstet gynecol 2004;83:1202–7)
      • menor retención urinaria

Los problemas relacionados con el muñón restante, por lo tanto, no son pocos

  • persistencia del sangrado (13 %)
  • patología cervical persistente o sobrevenida
    • alta persistencia de dispareunia si el cérvix se conserva
    • El 23 % de las pacientes necesitarán traquelectomía
  • necesidad de continuación del cribado cervical: Las mujeres tienen una falsa sensación de seguridad y muchas dejan de cribarse.
  • aumento del gasto sanitario consecuente

Sabemos como se dice más arriba que la histerectomía subtotal es menos compleja técnicamente y por tanto asequible para cualquier ginecólogo sin aumento de la morbimortalidad

Aunque debemos preguntarnos siempre siguiendo a Ayman:

¿Deberíamos indicar una determinada técnica quirúrgica sin ventajas clínicas demostradas como alternativa a otra mejor para la paciente solo por que es màs cómoda para el cirujano o porque éste no esté preparado para efectuarla?

Por ello El American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) establece que la histerectomía subtotal no debería de ser recomendada por ginecológos como superior a la histerectomía total para condiciones benignas (Committee Opinion 388, Obstet Gynecol 2007;110:1215–7; reaffirmed 2010)

Vía de abordaje:

Hoy en día las histerectomías pueden efectuarse por las diversas vías de abordaje que dan lugar a una nueva clasificación de la técnica. Estas son las siguientes:

  1. Histerectomía abdominal: En la misma se efectúa por laparotomía media o transversa.
    1. Total
    2. Subtotal
    3. Radical
  2. Histerectomía vaginal: El abordaje al órgano se hace por vía vaginal.
    1. Total
    2. Radical
  3. Histerectomía laparoscópica: El abordaje se hace mediante punciones laparoscópicas.
    1. Total
    2. Subtotal
    3. Radical
  4. Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia: En la misma se hace un abordaje mixto usando la vía laparoscópica para los pedículos superiores y la vía vaginal para los inferiores.
    1. Total
    2. Subtotal
    3. Radical
  5. Histerectomía robótica: En la misma se usa el robot para realizar la cirugía.

Exceptuando la histerectomía abdominal por laparotomía las demás son consideradas como CIRUGÍAS DE MÍNIMA INVASIÓN.

La siguiente tabla (Tabla 3) resume el estado actual de las vías de abordaje utilizadas en el mundo, aunque se detecta un aumento progresivo del uso de las cirugías de mínima invasión (fig.3):

DATOS EN % ABDOMINAL VAGINAL LAPAROSCÓPICA
EE.UU. NACIONAL

63

29

12

INGLATERRA

71

25

4

AUSTRALIA

40

45

15

DINAMARCA

80

14

6

FINLANDIA

58

18

24

ESPAÑA (DATOS HVN)

68

25

9

 

¿Qué consideraciones hay que tener en cuenta para elegir la vía de abordaje?

sin-titulo

fig. 3: Tendencias de uso de las distintas vías de abordaje para histerectomía.

 

  • CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS
  1. extensión de la patología
  2. riesgo/beneficio de la ruta escogida
  3. necesidad de procedimientos adicionales
  4. preferencias de la paciente
  5. competencia del cirujano, preferencias
  6. apoyos institucionales disponibles
  7. coste-eficiencia de la técnica

En 2015 se publica una revisión Cochrane y metanálisis de más de 47 estudios con más de 5000 mujeres comparando las diversas vías de abordaje. Las conclusiones fueron las siguientes (Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BJ, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677. DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5):

  1. Histerectomía vaginal comparada con la abdominal:
    1. Más corta hospitalización
    2. Más rápida vuelta a la vida normal
    3. Menos complicaciones infecciosas o fiebre postoperatoria.
  2. Histerectomía laparoscópica comparada con la abdominal:
    1. Menos pérdida de sangre
    2. Más corta estancia hospitalaria
    3. Más rápido retorno a la vida normal
    4. Menos complicaciones infecciosas o fiebre
    5. Mayor tiempo de cirugía
    6. Más frecuencia de lesiones tracto urinario
  3. Histerectomía laparoscópica comparada con la vaginal
    1. Similares resultados excepto…
    2. Mayor tiempo quirúrgico en las Histerectomías laparoscópìcas.
  4. Histerectomía laparoscópica comparada con la vaginal asistida por laparoscopia:
    1. Similares resultados excepto…
    2. Mayor tiempo quirúrgico en las Histerectomías laparoscópìcas.

Por lo tanto hay 3 poderosas razones para decantarse siempre que se pueda por la mínima invasión:

  1. Más rápido retorno a la actividad normal,
  2. Menores episodios febriles o infecciones
  3. Más corta estancia hospitalaria

Pero influye poderosamente en la elección de la vía las preferencias del cirujano que se derivan de su escuela y preparación fundamentalmente. Pero hay infinidad de artículos que demuestran que con un adecuado aprendizaje y programa basado en guías clínicas se pueden aumentar la proporción de cirugías de mínima invasión en poco tiempo en cualquier institución. Se puede pasar a efectuar el 90 % de las histerectomías por VIA VAGINAL Y de una proporción via abdominal/vaginal de 3:1 a 1:11. (J.GALE ET AL.: increasing MIHysterectomy. A canadian Academic Health Centre experiencie. J. Obstet Gynaecol Can 2016; 38(2):141-146 y SANEI-MOGHADDAM ET AL. Changes in hysterectomy trends after the implementation of a clinical pathway. Obstet Gynecol. 2016 Jan; 127(1):139-47)

La histerectomía abdominal históricamente se ha indicado si se necesita exploración abdominal o si hay dificultades de acceso por vía vaginal, pero hay actualmente cambios en las indicaciones tradicionales, eliminándose progresivamente los antiguos inconvenientes invocados para evitar la vía vaginal. Los siguientes puntos se han demostrado no válidos para contraindicar la vía vaginal:

  1. Poca Movilidad uterina (Varma, R. Tahsee, S. Lokugamage, AU, Kunde, D. Vaginal route as the norm when planning hysterectomy por benign conditions: change in practice Obstet Gynecol 2001; 97:613)
    1. estudio prospectivo
    2. pacientes con indicación quirúrgica por patología benigna sin prolapso
    3. 97 ht abdominal y 175 ht vaginales, sin diferencias entre las características de las pacientes incluidas
    4. la frecuencia de complicaciones fue baja y similar en ambos grupos.
    1. Tamaño uterino excesivo: Uso de técnicas de morcelación.
      (SIZZI, O. Paparella, P. Bonito, C. Et al.Laparoscopic assistance after vaginal hysterectomy and unsuccessful access tothe ovaries or failed uterine mobilization: changing trends. JSLS 2004; 8:339)

      1. estudio prospectivo; 204 mujeres con mioma uterino con entre 280 y 2000 grs sin prolapso vaginal
      2. morcelación vaginal efectuada en todos los casos
      3. 4 pacientes reconvertidas a laparoscopia, de las que 2 terminaron en laparotomía
      4. la anexectomía fue exitosa en el 91 % de las pacientes en las que estuvo indicada
      5. conclusión: el excesivo peso uterino como criterio de exclusión de la ht vaginal no es valido.
  2. Presencia de cesárea previa: (SHETH, SS; MALPANI, AN. Vaginal hysterectomy fllowing previous cesarean section Int J Gynaecol Obstet 1995; 50:165.)
    1. estudio retrospectivo de ht vaginales comparando 220 mujeres con cesarea previa con 200 sin cirugía pélvica previa
    2. solo 3 de 220 paciene tuvieron un trauma urológico inadvertido intraoperatoriamente
    3. factores que favorecen la vía vagina: solo 1 cesarea previa, utero movible, parto vaginal previo, utero menor a 10-12 sems gestación y ausencia de patología vaginal
    4. el antecedente de infección postoperatoria tras cesárea fue un factor no favorable al exito de la histerectomía vaginal por las adherencias generadas entre vejiga y cérvix
  1. Nuliparidad (AGOSTINI, A; Bretelle, F, Cravello, L et al: Vaginal hysterectomy nulliparous women without prolapse: a prospective comparative study. BJOG 2003; 110:515)
    1. estudio prospectivo de ht vaginales comparando 52 mujeres nulíparas con 293 multíparas
    2. el tiempo operatorio fue significativamente más largo en nulíparas (95 vs 85 minutos)
    3. éxito de la via vaginal: 50/52 en nulíparas; 292/293 en multíparas
  1. OBESIDAD (Isik-Akbay, EF, et al: Hysterectomy en obese women: a comparison of abdominal and vagina routes. Obstetr gynecol 2004; 104:710)
    1. la exposición del campo operatoria puede ser más difícil en obesas tanto en la vía abdominal como en la vaginal
    2. la vía vaginal tiene en mujeres obesas mejos morbilidad que la vía abdominal
  2. NECESIDAD DE ANEXECTOMÍA (Davies, A et al: A prospective study to evaluate oophorectomy at the time of vaginal hysterectomy BJOG 1996; 103: 915)
    1. múltiples ensayos clínicos han demostrado que más del 95 % de los ovarios pueden ser extirpados por vía vaginal con o sin asistencia laparoscópica
    2. Necesidad de prácticar de anexectomía: La vía de abordaje no debe condicionar la realización o no de anexectomía. Siempre está el recurso de la asistencia laparoscópica para la extirpación de los ovarios. La anexectomía debe indicarse en base a las siguientes 3 consideraciones:
      1. preferencias de la paciente
      2. factores de riesgo
      3. edad de la paciente

Guía práctica de elección de la vía de histerectomía (fig 4):

guia-de-eleccion-de-via-de-abordaje

Fig.4: Guía práctica de elección de la vía de histerectomía.

  • 1º: HISTERECTOMÍA VAGINAL
    • mas ventajas
    • menos complicaciones
  • 2ºHISTERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
    • acceso vaginal limitado
    • útero con excesiva poca movilidad
    • tamaño uterino excesivo (>16 sems. gest)
    • sospecha de adherencias mayores
    • deseos de ht supracervical
    • single-port laparoscopy:
      • solo por razones cosméticas
  • 3º HISTERECTOMÍA POR LAPAROTOMÍA
    • escasas indicaciones (poco eficiente)
      • enfermedad cardiopulmonar con intolerancia al incremento de la presión intraabdominal
      • sospecha de enfermedad maligna con contraindicación a la morcelación
  • 4º HISTERECTOMÍA ROBÓTICA (imagen 3d, mejor ergonomía, rapida y fácil curva de aprendizaje PERO no se tiene tacto, el coste es excesivo y requiere entrenamiento quirúrgico)
    • OBESAS
    • GRANDES ADHERENCIAS

CONCLUSIÓN FINAL:

En base a las evidencias disponibles la vía de abordaje de primera elección para histerectomía por causa benigna es la vaginal, aunque la laparoscópica se admite como alternativas. Son pocas las indicaciones de la vía abdominal actualmente. Citando a Richter podemos decir que

…Cuando se hace una histerectomía vaginal, se hace una intervención : la histerectomía. Cuando se hace una histerectomía abdominal se hacen dos intervenciones: una laparotomía y una histerectomía…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. ObstetGynecol 1974;44:265.
  2. Cibula D, Abu-Rustum N, Benedetti-Panici, Kohler C, Raspagliesi F, Querleu D, Morrow C. New classification system of radical hysterectomy: Enphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol 2011; 122: 264-268.
  3. Querleu D., Morrow C. Casification of radical hysterectomy. Lancet, 2008; 297-303.
  4. Ewies, Ayman A A. Conserving the cervix at hysterectomy has no clinical benefit. For: subtotal hysterectomy has no clinical benefit over total hysterectomy BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology, 05/2015, Volumen 122, Número 6)
  5. Lethaby et al. Cochrane Data- base of Systematic Reviews 2012;4:CD004993
  6. Gimbel Acta Obstet Gynecol 2007;86:133–44
  7. ACOG: Committee Opinion 388, Obstet Gynecol 2007;110:1215–7; reaffirmed 2010
  8. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BJ, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677. DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
  9. Gale et al.: increasing MIHysterectomy. A canadian Academic Health Centre experiencie. J. Obstet Gynaecol Can 2016; 38(2):141-146
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  11. Varma, R. Tahsee, S. Lokugamage, AU, Kunde, D. Vaginal route as the norm when planning hysterectomy por benign conditions: change in practice Obstet Gynecol 2001; 97:613
  12. Sizzi, o. Paparella, P. Bonito, C. Et al.Laparoscopic assistance after vaginal hysterectomy and unsuccessful access tothe ovaries or failed uterine mobilization: changing trends. JSLS 2004; 8:339
  13. Agostini, A; Bretelle, F, Cravello, L et al: Vaginal hysterectomy nulliparous women without prolapse: a prospective comparative study. BJOG 2003; 110:515
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  15. Davies, A et al: A prospective study to evaluate oophorectomy at the time of vaginal hysterectomy BJOG 1996; 103: 915
  16. Lea Laird Andersen, Lars Mikael Alling Møller & Helga Margrethe Gimbel. Low adherence to cervical cancer screening after subtotal hysterectomy. 2015 Dan Med J 62/12
  17. Andersen LL1, Ottesen B2, Alling Møller LM3, Gluud C4, Tabor A5, Zobbe V5, Hoffmann E3, Gimbel HM6; Danish Hysterectomy Trial Group.. Subtotal versus total abdominal hysterectomy: randomized clinical trial with 14-year questionnaire follow-up. Am J Obstet Gynecol.2015 Jun;212(6):758.

 

 

Claves para una buena cirugía pélvica en la mujer

CLAVES DE UNA CORRECTA CIRUGÍA PÉLVICA AVANZADA (…y de toda cirugía)

1.-correcta indicación, 

2.-conocimiento de la enfermedad, 

3.-conocimiento de la paciente y sus circunstancias, 

4.-conocimiento de la anatomía quirúrgica (especialmente el abordaje y conocimiento de referencias imprescindibles: uréter, arteria uterina, rectosigma, nervios hipogástricos y esplácnicos) 

5.-conocimiento de la tecnica quirurgica y su aplicación experta (cirugia de mínima invasión -laparoscópica, vaginal o combinada-, uso de espacios avasculares, planos de abordajes correctos, adecuada instrumentación, multidisciplinariedad si es necesaria…etcétera).

 

Y siempre, en todo momento, hacer autoevaluación de la propia competencia y del equipo del que se dispone. La paciente y la solución de su problema debe ser el foco. No deben “caerse los anillos” si despues de esa autoevaluación nos sentimos sobrepasados por las exigencias del caso, del momento de la enfermedad…Habrá grandeza si derivamos a la paciente a profesional o centro mejor dotado.

 

 

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CURSO DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA EN SEVILLA

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CURSO PRESENTACIÓN general

En los últimos 30 años la cirugía ginecológica de este hospital se ha ido adaptando a los nuevos tiempos y podemos decir con tranquilidad que en base a esa experiencia y madurez conseguida surge la idea de organizar este Primer Curso Nacional de Cirugía Ginecológica “Hospital Virgen Macarena”, respondiendo a una doble necesidad y responsabilidad:

1. La necesidad y responsabilidad que tenemos o debemos tener los médicos ginecólogos de nuestro hospital de compartir nuestros conocimientos y experiencias con la comunidad de ginecólogos españoles.
2. La necesidad y responsabilidad de adquirir relaciones y asimilar experiencias de otros colegas españoles que actualmente forman parte de lo más avanzado de la cirugía ginecológica española.

Para ello iniciamos esta empresa ilusionados con que solo sea la primera vez de otras muchas por estar en nuestro ánimo la continuidad en el aprendizaje.