La prevención del cáncer de cuello de útero en Andalucía: manifiestamente mejorable

Escribo este post en forma de carta abierta dirigida a Dª Eloisa Bayo, nombrada en 2013 directora del Plan Integral Andaluz de Oncología, y por tanto responsable de al menos proponer soluciones actualizadas a los que deciden las políticas de salud pública en Andalucía en relación a la prevención del cáncer en general y del Cáncer de CERVIX uterino en particular.

Se explica mejor en una presentación publicada en el siguiente enlace: http://es.slideshare.net/mobile/fmarquezma/prevalencia-y-prevencin-del-hpv-en-andaluca-espaa

CARTA ABIERTA A Dª Eloisa Bayo:

“Estimada señora, doctora y compañera:
Como médico comprometido con las mujeres en general y con las de mi tierra en particular me atrevo a enviarle esta carta mezcla de de denuncia y de reivindicación.

Existe un cáncer en la mujer cuya causa necesaria se sabe cual es y cuya historia natural también es conocida. La causa necesaria del cancer de CERVIX uterino es la infección por el VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) y su historia natural incluye una larga fase preinvasiva sobre la que actuar para evitar su progresión. Lo ideal es la prevención primaria mediante la administración de las vacunas existentes o venideras y que usan partículas vírales inactivas. Pero dichas vacunas aún no cubren el cien por cien de los genotipos de virus causantes de la enfermedad. Y es por ello que durante un tiempo mas o menos largo la prevención primaria ha de coincidir en la práctica con otras medidas preventivas. Como el conocimiento de la historia natural se tiene desde hace mucho tiempo, se desarrollaron medidas preventivas que bien aplicadas han supuesto en aquellas zonas del mundo donde se han implementado en la práctica clínica que la incidencia del cáncer de cérvix en su fase invasiva, sea altamente infrecuente. Es la llamada prevención secundaria mediante el diagnóstico precoz de las lesiones preinvasivas del CERVIX uterino. Mediante el uso de tests de cribado aplicados a la población general de mujeres por el nivel primario asistencial y mediante la derivación de las mujeres con cribado positivo a unidades de patología cervical encuadradas en los servicios de Ginecologia se consigue el manejo adecuado de las mismas ejecutando procedimientos diagnósticos o terapéuticos cuando sean necesarios y evitando sobretratamientos con la consiguiente morbilidad asociada.

Hay dos tipos de cribado: el poblacional y el oportunista. Para lograr la máxima efectividad del cribado este debe ser poblacional. Sin embargo el actualmente implantado en nuestro medio es el oportunista que penaliza la equidad y da al traste con la efectividad y la eficiencia. El cancer de CERVIX reúne todas las características exigidas a una enfermedad para ser objeto de cribado poblacional. Estas exigencias están reflejadas en el Anexo I del “Documento marco sobre cribado poblacional” del Ministerio de Sanidad español, elaborado por el Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisión de Salud Pública. En dicho grupo están representadas todas las comunidades autónomas. El criterio es la eficiencia: el coste / beneficio económico (rentabilidad) y sanitario (incremento de diagnósticos precoces) deben estar garantizados. La eficacia – reducción de las tasas de incidencia y mortalidad producidas en el grupo cribado por la enfermedad problema – se conseguirá con coberturas superiores al 80%. La financiación continuada debe estar garantizada: la eficacia solo podrá medirse a medio / largo plazo.

Por estos motivos, Las European Guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, en su segunda edición publicada en 2010, también recomiendan una política de cribado poblacional para los países europeos. La OMS suscribió en 2011 estas recomendaciones para sus 53 Estados miembros europeos. Y en el caso del cancer cérvicouterino la OMS pública sus “Directrices de la OPS/OMS sobre tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas para la prevención del cáncer cervicouterino”

En España existen estrategias de salud pública diferentes para cada una de las 17 comunidades autónomas. Mayoritariamente los programas de prevención del CCU son oportunistas y con una importante heterogeneidad en sus características y criterios de aplicación.

En la última década, la mayoría de sociedades científicas han incorporado en sus recomendaciones las pruebas de detección del VPH en diferentes ámbitos de la prevención secundaria del CCU (selección de conducta ante citologías anormales, seguimiento postratamiento y cribado). En España, desde el año 2006, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC), la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y la Sociedad Española de Citología (SEC) han incluido de forma opcional en sus recomendaciones la utilización de la prueba de VPH en mujeres mayores de 30 años, proponiendo dos posibles estrategias de cribado: combinación de citología y prueba de VPH (prueba conjunta o co-test) cada 5 años o citología exclusiva cada 3 años. En general en España Aunque no existen registros fidedignos, el grado de implementación de la prueba para la detección del VPH en el cribado primario ha sido muy bajo.

Los últimos avances en el conocimiento sobre las pruebas de cribado, su eficacia, pautas y criterios de aplicación y la conducta ante resultados anormales han justificado la publicación de una actualización de la Guía de prevención del cáncer de cuello uterino -http://www.sego.es/Content/pdf/Oncoguias/Prevencion_2014.pdf-.Su implementación en España obliga a tener en cuenta las diferentes realidades sociales y de recursos e infraestructuras sanitarias. En los próximos años, la progresiva incorporación al cribado (prevención secundaria) de mujeres vacunadas frente al VPH (prevención primaria) obligará a utilizar pruebas más sensibles y eficaces, con indicadores que permitan evaluar el proceso y conseguir el máximo rendimiento (coste-beneficio). En caso contrario, la vacunación frente al VPH con coberturas subóptimas, la realización de cribado oportunista sin alcanzar la población no cribada y la utilización de pruebas y pautas de cribado no adecuadas podrían conducir a un incremento del coste, sin conseguir el objetivo principal: reducir la incidencia y la mortalidad por CCU en España.

Andalucía es la comunidad española con menor cobertura de la vacunación HPV: 51% frente al 74,7 % de media nacional ( ver en http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm#noveno donde se expone la Cobertura de vacunación frente a virus del papiloma humano -VPH- (3 dosis; niñas 11-14 años). Comunidades autónomas. Año 2013 o curso escolar 2012-2013).

Aunque no hay datos muy actualizados, según el “estudio Afrodita” también Andalucía presenta un porcentaje de mujeres que se hacen pruebas de cribado para cancer de CERVIX muy bajo en relación arresto de España, estimándose que cerca del 30 % de las mujeres andaluzas nunca se han hecho una Citología.

Son datos para la reflexión. Termino con las recomendaciones del “INFORME DEL GRUPO DE EXPERTOS SOBRE CONCRECIÓN DE CARTERA COMÚN DE SERVICIOS PARA CRIBADO DE CÁNCER” de junio de 2013 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Igualdad:

“3. Cribado de Cáncer de cérvix

La realización de pruebas de cribado de cáncer de cérvix se indicará de acuerdo a los siguientes criterios:
– Población objetivo: mujeres con edades comprendidas entre 25 y 65 años.
Prueba de cribado: citología cervical.
Intervalo entre exploraciones: 3-5 años.
Aunque se recomienda que todas las actividades de cribado que se incluyan en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, se realicen en el marco de programas organizados de carácter poblacional, mención especial merece el cribado de cáncer de cuello de útero, incluido en cartera de servicios básica en el RD 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS. En España, el cáncer de cérvix es un tumor con una baja incidencia y mortalidad. En parte, esta situación se atribuye a la realización de citologías cervicovaginales en un alto porcentaje de mujeres en España desde hace varias décadas. Tradicionalmente estas pruebas se han realizado con carácter individual desde diferentes servicios sanitarios (atención primaria, centros de atención a la mujer etc.).
La reciente introducción de la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH), así como las técnicas de detección del VPH, van a implicar una modificación a medio plazo de las bases con las que hay que realizar este cribado (población objetivo, test de cribado, intervalo entre exploraciones) así como la forma de ofertarlo. En la Unión Europea un grupo de expertos está actualizando la guía de calidad del cribado de cáncer de cérvix, en la que se incluirán recomendaciones para mejorar los programas de cribado de este tipo de cáncer en los países de la Unión Europea, teniendo en cuenta este nuevo escenario.
Por este motivo, el grupo de trabajo ha considerado recomendar que continúe la prestación de este servicio tal y como se está realizando hasta ahora, teniendo en cuenta los criterios establecidos respecto a la población objetivo, la prueba de cribado y el intervalo de la misma.
No obstante el GT seguirá trabajando en esta línea al objeto de poder actualizar esta propuesta de acuerdo con las recomendaciones europeas así como de los informes que elabore de la Red de Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias”.

Se despide muy atte,

Francisco Márquez Maraver. Ginecólogo con especial dedicación al cáncer ginecológico.

Sevilla, abril del 2015

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