LA UNIDAD DE PATOLOGÍA CERVICAL (UPC): JUSTIFICACIÓN

En un sentido amplio, es necesario un manejo diagnóstico y terapéutico superespecializado de las patologías del tracto genital inferior de la mujer, principalmente de las patologías preneoplásicas del CERVIX uterino, vulva y vagina.

Razones derivadas de la frecuencia de la enfermedad

El cáncer de cuello uterino es un problema de salud importantísimo a nivel mundial. Es una de las neoplasias más frecuentes y letales en las mujeres. Se estima que cada año se diagnostican aproximadamente 500.000 casos nuevos de este cáncer, de los cuales el 83% [410.000 casos] se dan en países en vías de desarrollo. Gracias a los programas de cribado organizados y al cribado oportunista basados en la citología cérvico-vaginal (prueba de Papanicolaou) hay una baja incidencia en países desarrollados.

La historia natural larga de las lesiones percancerosas del Cervix uterino (CIN/LSIL) junto a la existencia de una prueba de detección precoz, la Citología, permite el diagnóstico y tratamiento de forma adecuada, Con lo que se consigue la prevención del carcinoma invasor. El cribado de la población de riesgo de forma organizada ha demostrado ser efectivo en la reducción de la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino en diferentes países. Pero aun estamos lejos de la erradicación de la enfermedad tanto por la imprecisión de las pruebas de detección, Citología principalmente, como por la accesibilidad a los programas de prevención.

En España coexisten un cribado oportunista financiado con fondos públicos, con accesibilidad para la mayoría de la población, con un cribado oportunista realizado en la medicina privada. Sin embargo, se desconoce su impacto sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino.

En España el cáncer invasor de cuello de útero se sitúa en el sexto lugar en frecuencia y supone el 4,8% de todos los cánceres en la mujer (excepto piel no melanoma e in situ). Si considerásemos la patología del cuello uterino en su conjunto (carcinoma invasor + Carcinoma in situ), esta patología pasaría a situarse entre la segunda y la tercera neoplasia más frecuente.

La prevalencia del ADN de VPH en la población femenina es inferior al 10% en los países desarrollados y ligeramente superior al 15% en los países en vías de desarrollo. Las prevalencias de Condiloma acumulado y LSIL podrían ser para cada diagnóstico del 1-2% en países desarrollados y del 1,5 – 3% en países en vías de desarrollo. La prevalencia para las lesiones de alto grado se estima que es del 1,1% mientras que el total de las citologías anormales se calcula del 4,4%. La incidencia estimada de carcinoma in situ en los Estados Unidos es de 55 casos por cien mil mujeres/año y la de carcinoma invasor en el conjunto de países desarrollados (tasa cruda) se estima en 15 casos nuevos por cien mil mujeres/año. La incidencia de carcinoma invasor (tasa cruda) en países en desarrollo se estima en 16,6 casos por 100.000 mujeres/año. Finalmente, la supervivencia media de los casos de carcinoma invasor es de 10 años en los países desarrollados y de 5 años en los países en desarrollo.

En base a las cifras anteriores se pueden extrapolar obteniéndose las siguientes cifras de interés, a nivel del mundo entero:

una cifra estimada de portadoras de ADN de VPH de 310 millones (271 en los países en vías de desarrollo y 39 en los desarrollados),
27 millones de pacientes con lesiones condilomatosas genitales,
27 millones de mujeres afectadas por LSIL,
1,5 millones de mujeres con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL), y
cerca de 400.000 casos de carcinoma invasor.

Si en 2005 la población de mujeres mayores de 15 años en la Unión Europea era de 195 millones, las cifras correspondientes serían
15,5 millones de mujeres portadoras de ADN de VPH,
2 millones de mujeres con condilomas acuminados.
2 millones con lesiones LSIL,
95.000 mujeres con lesiones HSIL,
33.000 casos nuevos de carcinoma invasor.

En otras palabras, y en una aproximación muy cruda, podríamos estimar que aproximadamente 20 millones de mujeres mayores de 15 años de los 195 millones censados en la Unión Europea (10,3% de la población en este grupo de edades) tienen, en un momento determinado de sus vidas, una afección genital, clínica o subclínica, atribuible a infecciones por VPH o a alguna de sus secuelas neoplásicas.

En la población española, las estimaciones generadas a partir de muestras poblacionales de la región de Barcelona indicarían un rango en la prevalencia de ADN viral del 1,3-5%, lo cual correspondería a unas 350.000 – 900.000 mujeres portadoras. Entre 175.000 y 350.000 mujeres serían portadoras de Condilomas Acuminados, un número equivalente serían portadoras de LSILs y existirían entre 8.500 y 9.000 casos de mujeres afectadas por HSILs.

Y en la provincia de Sevilla donde la población de mujeres mayores de 15 años están en torno a 730000, se podría estimar, teniendo en cuenta una prevalencia viral similar a la citada de Barcelona, unas prevalencias de:

Entre 9500 y 36500 mujeres portadoras de ADN de VPH,
4250 a 10000 mujeres con condilomas acuminados.
De 4250 a 10000 mujeres con lesiones LSIL,
412 mujeres con lesiones HSIL,

Requisitos reconocidos para considerarse un UPC

Una UPC debe reunir los siguientes requisitos para que sea reconocida como tal según el II Congreso que la International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology de París en el 2004 (Cortés J, et al.,2013.)

1.La carga de trabajo mínima debe ser
—Más de 100 nuevos casos por año con más de 30 casos patológicos.
—Diagnósticos de CIN en biopsias practicadas: > 85%.
—Predicción del CIN 2/3: > 70%.
2. Tasa de complicaciones en los tratamientos aplicados: < 2%.
3. Los laboratorios de Anatomía Patológica, Citología y Biología Molecular deben estar acreditados y en permanente conexión.
4. Capacidad de llevar a cabo tratamientos conservadores ambulatorios.
5. Capacidad de seguimiento y cierre de casos con un sistema controlado y efectivo. Se aceptará una pérdida en el seguimiento de un máximo del 10% de casos.
6. Sistema activo de registro de correlaciones:
— Citocolposcópicas.
— Citohistológicas.
— Colpohistológicas.
7. Capacidad para almacenar imágenes para su posterior uso con propósito educacional o de seguimiento:
—foto-vídeo-colposcopia,
—colposcopia digital.

Entre esos medios necesarios destacan los siguientes:
El tiempo dedicado a la atención a las pacientes debe se adaptado a las circunstancias particulares de cada caso concreto
La dotación de material y tecnología adecuada, que aunque fundamental, no solo el colposcopio es imprescindible.
Una constante actualización en esta parcela de la especialidad atiborrada de continuos avances tanto en los medios diagnósticos como en las pautas y técnicas de tratamiento.
Una imprescindible comunicación y coordinación con anatomía patológica, Citología y laboratorio de Biología molecular.
La creación de una base de datos propia para la continua autoevaluación.

Razones derivadas de la dinámica asistencial

La mujer -junto con su pareja o familia- a la que se le detecta una sospecha o patología cierta del tracto genital inferior relacionada con la infección por el HPV entra en una espiral de angustias e interrogantes que necesita de tiempo de consulta largo y de solidez en los conocimientos del profesional que la atiende.

De esos tiempos de consulta no siempre se disponen en nuestra actividad ordinaria suponiendo a veces el origen de retrasos para la atención a otras pacientes y la sensación por parte del ginecólogo y, lo que es peor, por parte de la paciente o familia, de que no se aclaran todas las dudas y se dejan multitud de preguntas sin respuesta. De esta manera, no es infrecuente que las pacientes de una consulta general de ginecología con un diagnóstico de patología cervical salgan tan angustiadas que inmediatamente acudan o otro profesional en busca de una segunda opinión.

Razones derivadas de la formación profesional necesaria

En general, el ginecólogo generalista viene manejando estas patologías tradicionalmente, actuando según la formación que adquiriese en su periodo de residencia y según los medios de los que disponga.

Además, el manejo de estas patologías requiere de una renovación constante de conocimientos, que no todos los especialistas pueden ir adquiriendo adecuadamente dado lo amplio de nuestra especialidad y los avances constantes de la misma. Por un lado hay multitud de protocolos distintos tanto de pautas de cribado de la población general como de manejo de los resultados de Citología anormal como de las patologías diagnosticadas en función de la sociedad científica o autor que se consulte, según qué región del mundo se analice, etc. Las variaciones que se observan en los mismos a veces son puntuales o sutiles y requieren una adaptación al medio donde se trabaje e incluso a la procedencia y circunstancias de la paciente. No es lo mismo una paciente procedente de Sudamérica que una centroeuropea, pues las incidencias y prevalencias de las enfermedades HPV dependientes son distintas.

Por otro lado, la adquisición de las aptitudes y habilidades necesarias para el manejo correcto de la colposcopia requiere no sólo de un aprendizaje en cursos organizados al respecto, sino de una experiencia que a veces se tarda cierto tiempo en adquirir. La colposcopia hoy en día es un acto cada vez más especializado, que requiere tiempo y pericia. Y no sólo es la colposcopia sino los medios auxiliares a la misma como son el registro de los datos, imágenes y elaboración del informe correspondiente de acuerdo a las recomendaciones más recientes basados en el consenso de las sociedades científicas, el último de los cuales es el emanado de la nomenclatura IFCPC 2011, adoptada en el Congreso Mundial de Río el 5 de Julio de 2011.

Incluso no es raro el subtratamiento o sobretratamiento de estas patologías. El subtratamiento se origina a veces en una falsa sensación de banalidad de la patología por infección por HPV, tanto por el ginecólogo o médico de la paciente como de ella misma. El sobretratamiento -a veces se matan moscas a cañonazos- se motiva casi siempre en la práctica de una medicina defensiva que no pocas veces origina iatrogenia, con cirugías innecesarias con una alta morbilidad e incluso pequeño porcentaje de mortalidad.

En conclusión, la patologia cervical uterina requiere de un abordaje superespecializado tanto por la frecuencia de las enfermedades tratadas como de las peculiaridades que la rodean

BIBLIOGRAFÍA

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