La prevención del cáncer de cuello de útero en Andalucía: manifiestamente mejorable

Escribo este post en forma de carta abierta dirigida a Dª Eloisa Bayo, nombrada en 2013 directora del Plan Integral Andaluz de Oncología, y por tanto responsable de al menos proponer soluciones actualizadas a los que deciden las políticas de salud pública en Andalucía en relación a la prevención del cáncer en general y del Cáncer de CERVIX uterino en particular.

Se explica mejor en una presentación publicada en el siguiente enlace: http://es.slideshare.net/mobile/fmarquezma/prevalencia-y-prevencin-del-hpv-en-andaluca-espaa

CARTA ABIERTA A Dª Eloisa Bayo:

“Estimada señora, doctora y compañera:
Como médico comprometido con las mujeres en general y con las de mi tierra en particular me atrevo a enviarle esta carta mezcla de de denuncia y de reivindicación.

Existe un cáncer en la mujer cuya causa necesaria se sabe cual es y cuya historia natural también es conocida. La causa necesaria del cancer de CERVIX uterino es la infección por el VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) y su historia natural incluye una larga fase preinvasiva sobre la que actuar para evitar su progresión. Lo ideal es la prevención primaria mediante la administración de las vacunas existentes o venideras y que usan partículas vírales inactivas. Pero dichas vacunas aún no cubren el cien por cien de los genotipos de virus causantes de la enfermedad. Y es por ello que durante un tiempo mas o menos largo la prevención primaria ha de coincidir en la práctica con otras medidas preventivas. Como el conocimiento de la historia natural se tiene desde hace mucho tiempo, se desarrollaron medidas preventivas que bien aplicadas han supuesto en aquellas zonas del mundo donde se han implementado en la práctica clínica que la incidencia del cáncer de cérvix en su fase invasiva, sea altamente infrecuente. Es la llamada prevención secundaria mediante el diagnóstico precoz de las lesiones preinvasivas del CERVIX uterino. Mediante el uso de tests de cribado aplicados a la población general de mujeres por el nivel primario asistencial y mediante la derivación de las mujeres con cribado positivo a unidades de patología cervical encuadradas en los servicios de Ginecologia se consigue el manejo adecuado de las mismas ejecutando procedimientos diagnósticos o terapéuticos cuando sean necesarios y evitando sobretratamientos con la consiguiente morbilidad asociada.

Hay dos tipos de cribado: el poblacional y el oportunista. Para lograr la máxima efectividad del cribado este debe ser poblacional. Sin embargo el actualmente implantado en nuestro medio es el oportunista que penaliza la equidad y da al traste con la efectividad y la eficiencia. El cancer de CERVIX reúne todas las características exigidas a una enfermedad para ser objeto de cribado poblacional. Estas exigencias están reflejadas en el Anexo I del “Documento marco sobre cribado poblacional” del Ministerio de Sanidad español, elaborado por el Grupo de trabajo de la Ponencia de Cribado de la Comisión de Salud Pública. En dicho grupo están representadas todas las comunidades autónomas. El criterio es la eficiencia: el coste / beneficio económico (rentabilidad) y sanitario (incremento de diagnósticos precoces) deben estar garantizados. La eficacia – reducción de las tasas de incidencia y mortalidad producidas en el grupo cribado por la enfermedad problema – se conseguirá con coberturas superiores al 80%. La financiación continuada debe estar garantizada: la eficacia solo podrá medirse a medio / largo plazo.

Por estos motivos, Las European Guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, en su segunda edición publicada en 2010, también recomiendan una política de cribado poblacional para los países europeos. La OMS suscribió en 2011 estas recomendaciones para sus 53 Estados miembros europeos. Y en el caso del cancer cérvicouterino la OMS pública sus “Directrices de la OPS/OMS sobre tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas para la prevención del cáncer cervicouterino”

En España existen estrategias de salud pública diferentes para cada una de las 17 comunidades autónomas. Mayoritariamente los programas de prevención del CCU son oportunistas y con una importante heterogeneidad en sus características y criterios de aplicación.

En la última década, la mayoría de sociedades científicas han incorporado en sus recomendaciones las pruebas de detección del VPH en diferentes ámbitos de la prevención secundaria del CCU (selección de conducta ante citologías anormales, seguimiento postratamiento y cribado). En España, desde el año 2006, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC), la Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP) y la Sociedad Española de Citología (SEC) han incluido de forma opcional en sus recomendaciones la utilización de la prueba de VPH en mujeres mayores de 30 años, proponiendo dos posibles estrategias de cribado: combinación de citología y prueba de VPH (prueba conjunta o co-test) cada 5 años o citología exclusiva cada 3 años. En general en España Aunque no existen registros fidedignos, el grado de implementación de la prueba para la detección del VPH en el cribado primario ha sido muy bajo.

Los últimos avances en el conocimiento sobre las pruebas de cribado, su eficacia, pautas y criterios de aplicación y la conducta ante resultados anormales han justificado la publicación de una actualización de la Guía de prevención del cáncer de cuello uterino -http://www.sego.es/Content/pdf/Oncoguias/Prevencion_2014.pdf-.Su implementación en España obliga a tener en cuenta las diferentes realidades sociales y de recursos e infraestructuras sanitarias. En los próximos años, la progresiva incorporación al cribado (prevención secundaria) de mujeres vacunadas frente al VPH (prevención primaria) obligará a utilizar pruebas más sensibles y eficaces, con indicadores que permitan evaluar el proceso y conseguir el máximo rendimiento (coste-beneficio). En caso contrario, la vacunación frente al VPH con coberturas subóptimas, la realización de cribado oportunista sin alcanzar la población no cribada y la utilización de pruebas y pautas de cribado no adecuadas podrían conducir a un incremento del coste, sin conseguir el objetivo principal: reducir la incidencia y la mortalidad por CCU en España.

Andalucía es la comunidad española con menor cobertura de la vacunación HPV: 51% frente al 74,7 % de media nacional ( ver en http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm#noveno donde se expone la Cobertura de vacunación frente a virus del papiloma humano -VPH- (3 dosis; niñas 11-14 años). Comunidades autónomas. Año 2013 o curso escolar 2012-2013).

Aunque no hay datos muy actualizados, según el “estudio Afrodita” también Andalucía presenta un porcentaje de mujeres que se hacen pruebas de cribado para cancer de CERVIX muy bajo en relación arresto de España, estimándose que cerca del 30 % de las mujeres andaluzas nunca se han hecho una Citología.

Son datos para la reflexión. Termino con las recomendaciones del “INFORME DEL GRUPO DE EXPERTOS SOBRE CONCRECIÓN DE CARTERA COMÚN DE SERVICIOS PARA CRIBADO DE CÁNCER” de junio de 2013 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales y Igualdad:

“3. Cribado de Cáncer de cérvix

La realización de pruebas de cribado de cáncer de cérvix se indicará de acuerdo a los siguientes criterios:
– Población objetivo: mujeres con edades comprendidas entre 25 y 65 años.
Prueba de cribado: citología cervical.
Intervalo entre exploraciones: 3-5 años.
Aunque se recomienda que todas las actividades de cribado que se incluyan en la cartera común de servicios del Sistema Nacional de Salud, se realicen en el marco de programas organizados de carácter poblacional, mención especial merece el cribado de cáncer de cuello de útero, incluido en cartera de servicios básica en el RD 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes del SNS. En España, el cáncer de cérvix es un tumor con una baja incidencia y mortalidad. En parte, esta situación se atribuye a la realización de citologías cervicovaginales en un alto porcentaje de mujeres en España desde hace varias décadas. Tradicionalmente estas pruebas se han realizado con carácter individual desde diferentes servicios sanitarios (atención primaria, centros de atención a la mujer etc.).
La reciente introducción de la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH), así como las técnicas de detección del VPH, van a implicar una modificación a medio plazo de las bases con las que hay que realizar este cribado (población objetivo, test de cribado, intervalo entre exploraciones) así como la forma de ofertarlo. En la Unión Europea un grupo de expertos está actualizando la guía de calidad del cribado de cáncer de cérvix, en la que se incluirán recomendaciones para mejorar los programas de cribado de este tipo de cáncer en los países de la Unión Europea, teniendo en cuenta este nuevo escenario.
Por este motivo, el grupo de trabajo ha considerado recomendar que continúe la prestación de este servicio tal y como se está realizando hasta ahora, teniendo en cuenta los criterios establecidos respecto a la población objetivo, la prueba de cribado y el intervalo de la misma.
No obstante el GT seguirá trabajando en esta línea al objeto de poder actualizar esta propuesta de acuerdo con las recomendaciones europeas así como de los informes que elabore de la Red de Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias”.

Se despide muy atte,

Francisco Márquez Maraver. Ginecólogo con especial dedicación al cáncer ginecológico.

Sevilla, abril del 2015

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LA DECISIÓN MÉDICA

LA DECISION MÉDICA

Hay un concepto: la variabilidad en la práctica clínica. Consiste en que ante un mismo problema de salud el médico da una respuesta o propone una solución distinta según en qué lugar, momento o circunstancia desarrolle su actividad.
La variabilidad puede ser algo positivo si la elección de una adecuada alternativa valora en cada caso los riesgos y características individuales de la enfermedad y del paciente. Y puede ser algo negativo e injusto por que puede privar a un ser humano de una solución mejor que la que se le aplique a el de manera concreta y distinta.
La variabilidad se motiva en la incertidumbre del valor de las distintas opciones que ofrece la medicina para la solución de los problemas clínicos, las enfermedades. Y es porque siempre hay opciones o respuestas distintas a una misma pregunta es por lo que me pregunto:

Cuando un médico toma decisiones ¿qué debe tener en cuenta?

Está de moda que la principal base de decisión debe ser la “Medicina basada en la evidencia” (mbe). Por cierto esto debería haber sido mejor traducido del inglés pues “evidence” en español es “prueba” en el contexto que nos ocupa. Según el Diccionario de la Real Academia Española, evidencia es “Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar”; mientras que prueba es “Razón, argumento, instrumento u otro medio con que se pretende mostrar y hacer patente la verdad o falsedad de algo”. Es igual pero no es lo mismo. Dejémoslo como está porque no va por ahí el tema de lo que quiero hablar.
Todo médico sabe que no toda pregunta que se hace delante de un paciente tiene respuesta clara en la mbe. A pesar de la inmensa cantidad de investigaciones o guías de práctica clínica de todo tipo publicadas, la realidad del caso clínico concreto en la persona concreta supera la ficción de todos los trabajos científicos que estén disponibles. Es verdad que para determinadas patologías que tienen una incidencia o prevalencia alta o que por lo que sea han sido objeto de estudios frecuentes y amplios si se puede encontrar evidencias para manejarlas. Pero hay otras en que esto es imposible. Incluso algunos aspectos de las primeras quedan en nebulosa frecuentemente para el médico en su práctica clínica.

¿Y en qué se basa entonces para tomar decisiones si no encuentra respuesta en la mbe?

Hay que decir que la inmensísima mayoría toman decisiones honestas. Y basan esas decisiones en los conocimientos básicos de fisiología y anatomía humana, en lo que aprendió y sabe de patología, anatomía patológica, de microbiología, de farmacología, de cirugia y de las historias naturales de las enfermedades que diagnostica y trata. La experiencia del médico lo va modulando a lo largo de la vida…le va aumentando su propia especificidad y sensibilidad.

Pero también condiciona las decisiones tener en cuenta al individuo y sus circunstancias: su biografía, antecedentes, edad, personalidad y temperamento, entorno familiar y sociolaboral…

Y también modulan las decisiones médicas la disponibilidad de medios técnicos, materiales y humanos en el medio donde desarrolle su profesión. Incluso la presión del miedo a la reclamación o demanda judicial influye sintiéndose vigilado y controlado.

Todo hace una amalgama que lleva a la conclusión de que todo médico debería saber que el primer elemento que debe moverlo en su práctica clínica es el SENTIDO COMÚN, que es muy sabio y que nadie sabe definir y que todo el mundo entiende y siente.

Al final yo propongo un elemento más, fundamentalísimo y subjetivo, que todo médico debe tener presente cuando toma y propone una decisión clínica a un paciente. Y no es otro que, aún siendo sereno, sabio, templado y profesional, preguntarse si esa decisión propuesta es la que ofrecería si el o la paciente fuese su padre, madre, hermano, hijo… Si la respuesta es SI, pues adelante. Si la respuesta es NO, ni siquiera la debe mencionar. Es este pensamiento y proceder el que mediría el grado de compromiso del médico con su paciente…al que debe ver como algo suyo, alguien que se pone en sus manos asumiendo riesgos.

En definitiva, el médico antes que médico debe ser persona humana con sentido común, empatía, sabiduría, serenidad y coraje.

LA UNIDAD DE PATOLOGÍA CERVICAL (UPC): JUSTIFICACIÓN

En un sentido amplio, es necesario un manejo diagnóstico y terapéutico superespecializado de las patologías del tracto genital inferior de la mujer, principalmente de las patologías preneoplásicas del CERVIX uterino, vulva y vagina.

Razones derivadas de la frecuencia de la enfermedad

El cáncer de cuello uterino es un problema de salud importantísimo a nivel mundial. Es una de las neoplasias más frecuentes y letales en las mujeres. Se estima que cada año se diagnostican aproximadamente 500.000 casos nuevos de este cáncer, de los cuales el 83% [410.000 casos] se dan en países en vías de desarrollo. Gracias a los programas de cribado organizados y al cribado oportunista basados en la citología cérvico-vaginal (prueba de Papanicolaou) hay una baja incidencia en países desarrollados.

La historia natural larga de las lesiones percancerosas del Cervix uterino (CIN/LSIL) junto a la existencia de una prueba de detección precoz, la Citología, permite el diagnóstico y tratamiento de forma adecuada, Con lo que se consigue la prevención del carcinoma invasor. El cribado de la población de riesgo de forma organizada ha demostrado ser efectivo en la reducción de la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino en diferentes países. Pero aun estamos lejos de la erradicación de la enfermedad tanto por la imprecisión de las pruebas de detección, Citología principalmente, como por la accesibilidad a los programas de prevención.

En España coexisten un cribado oportunista financiado con fondos públicos, con accesibilidad para la mayoría de la población, con un cribado oportunista realizado en la medicina privada. Sin embargo, se desconoce su impacto sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino.

En España el cáncer invasor de cuello de útero se sitúa en el sexto lugar en frecuencia y supone el 4,8% de todos los cánceres en la mujer (excepto piel no melanoma e in situ). Si considerásemos la patología del cuello uterino en su conjunto (carcinoma invasor + Carcinoma in situ), esta patología pasaría a situarse entre la segunda y la tercera neoplasia más frecuente.

La prevalencia del ADN de VPH en la población femenina es inferior al 10% en los países desarrollados y ligeramente superior al 15% en los países en vías de desarrollo. Las prevalencias de Condiloma acumulado y LSIL podrían ser para cada diagnóstico del 1-2% en países desarrollados y del 1,5 – 3% en países en vías de desarrollo. La prevalencia para las lesiones de alto grado se estima que es del 1,1% mientras que el total de las citologías anormales se calcula del 4,4%. La incidencia estimada de carcinoma in situ en los Estados Unidos es de 55 casos por cien mil mujeres/año y la de carcinoma invasor en el conjunto de países desarrollados (tasa cruda) se estima en 15 casos nuevos por cien mil mujeres/año. La incidencia de carcinoma invasor (tasa cruda) en países en desarrollo se estima en 16,6 casos por 100.000 mujeres/año. Finalmente, la supervivencia media de los casos de carcinoma invasor es de 10 años en los países desarrollados y de 5 años en los países en desarrollo.

En base a las cifras anteriores se pueden extrapolar obteniéndose las siguientes cifras de interés, a nivel del mundo entero:

una cifra estimada de portadoras de ADN de VPH de 310 millones (271 en los países en vías de desarrollo y 39 en los desarrollados),
27 millones de pacientes con lesiones condilomatosas genitales,
27 millones de mujeres afectadas por LSIL,
1,5 millones de mujeres con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (HSIL), y
cerca de 400.000 casos de carcinoma invasor.

Si en 2005 la población de mujeres mayores de 15 años en la Unión Europea era de 195 millones, las cifras correspondientes serían
15,5 millones de mujeres portadoras de ADN de VPH,
2 millones de mujeres con condilomas acuminados.
2 millones con lesiones LSIL,
95.000 mujeres con lesiones HSIL,
33.000 casos nuevos de carcinoma invasor.

En otras palabras, y en una aproximación muy cruda, podríamos estimar que aproximadamente 20 millones de mujeres mayores de 15 años de los 195 millones censados en la Unión Europea (10,3% de la población en este grupo de edades) tienen, en un momento determinado de sus vidas, una afección genital, clínica o subclínica, atribuible a infecciones por VPH o a alguna de sus secuelas neoplásicas.

En la población española, las estimaciones generadas a partir de muestras poblacionales de la región de Barcelona indicarían un rango en la prevalencia de ADN viral del 1,3-5%, lo cual correspondería a unas 350.000 – 900.000 mujeres portadoras. Entre 175.000 y 350.000 mujeres serían portadoras de Condilomas Acuminados, un número equivalente serían portadoras de LSILs y existirían entre 8.500 y 9.000 casos de mujeres afectadas por HSILs.

Y en la provincia de Sevilla donde la población de mujeres mayores de 15 años están en torno a 730000, se podría estimar, teniendo en cuenta una prevalencia viral similar a la citada de Barcelona, unas prevalencias de:

Entre 9500 y 36500 mujeres portadoras de ADN de VPH,
4250 a 10000 mujeres con condilomas acuminados.
De 4250 a 10000 mujeres con lesiones LSIL,
412 mujeres con lesiones HSIL,

Requisitos reconocidos para considerarse un UPC

Una UPC debe reunir los siguientes requisitos para que sea reconocida como tal según el II Congreso que la International Federation of Colposcopy and Cervical Pathology de París en el 2004 (Cortés J, et al.,2013.)

1.La carga de trabajo mínima debe ser
—Más de 100 nuevos casos por año con más de 30 casos patológicos.
—Diagnósticos de CIN en biopsias practicadas: > 85%.
—Predicción del CIN 2/3: > 70%.
2. Tasa de complicaciones en los tratamientos aplicados: < 2%.
3. Los laboratorios de Anatomía Patológica, Citología y Biología Molecular deben estar acreditados y en permanente conexión.
4. Capacidad de llevar a cabo tratamientos conservadores ambulatorios.
5. Capacidad de seguimiento y cierre de casos con un sistema controlado y efectivo. Se aceptará una pérdida en el seguimiento de un máximo del 10% de casos.
6. Sistema activo de registro de correlaciones:
— Citocolposcópicas.
— Citohistológicas.
— Colpohistológicas.
7. Capacidad para almacenar imágenes para su posterior uso con propósito educacional o de seguimiento:
—foto-vídeo-colposcopia,
—colposcopia digital.

Entre esos medios necesarios destacan los siguientes:
El tiempo dedicado a la atención a las pacientes debe se adaptado a las circunstancias particulares de cada caso concreto
La dotación de material y tecnología adecuada, que aunque fundamental, no solo el colposcopio es imprescindible.
Una constante actualización en esta parcela de la especialidad atiborrada de continuos avances tanto en los medios diagnósticos como en las pautas y técnicas de tratamiento.
Una imprescindible comunicación y coordinación con anatomía patológica, Citología y laboratorio de Biología molecular.
La creación de una base de datos propia para la continua autoevaluación.

Razones derivadas de la dinámica asistencial

La mujer -junto con su pareja o familia- a la que se le detecta una sospecha o patología cierta del tracto genital inferior relacionada con la infección por el HPV entra en una espiral de angustias e interrogantes que necesita de tiempo de consulta largo y de solidez en los conocimientos del profesional que la atiende.

De esos tiempos de consulta no siempre se disponen en nuestra actividad ordinaria suponiendo a veces el origen de retrasos para la atención a otras pacientes y la sensación por parte del ginecólogo y, lo que es peor, por parte de la paciente o familia, de que no se aclaran todas las dudas y se dejan multitud de preguntas sin respuesta. De esta manera, no es infrecuente que las pacientes de una consulta general de ginecología con un diagnóstico de patología cervical salgan tan angustiadas que inmediatamente acudan o otro profesional en busca de una segunda opinión.

Razones derivadas de la formación profesional necesaria

En general, el ginecólogo generalista viene manejando estas patologías tradicionalmente, actuando según la formación que adquiriese en su periodo de residencia y según los medios de los que disponga.

Además, el manejo de estas patologías requiere de una renovación constante de conocimientos, que no todos los especialistas pueden ir adquiriendo adecuadamente dado lo amplio de nuestra especialidad y los avances constantes de la misma. Por un lado hay multitud de protocolos distintos tanto de pautas de cribado de la población general como de manejo de los resultados de Citología anormal como de las patologías diagnosticadas en función de la sociedad científica o autor que se consulte, según qué región del mundo se analice, etc. Las variaciones que se observan en los mismos a veces son puntuales o sutiles y requieren una adaptación al medio donde se trabaje e incluso a la procedencia y circunstancias de la paciente. No es lo mismo una paciente procedente de Sudamérica que una centroeuropea, pues las incidencias y prevalencias de las enfermedades HPV dependientes son distintas.

Por otro lado, la adquisición de las aptitudes y habilidades necesarias para el manejo correcto de la colposcopia requiere no sólo de un aprendizaje en cursos organizados al respecto, sino de una experiencia que a veces se tarda cierto tiempo en adquirir. La colposcopia hoy en día es un acto cada vez más especializado, que requiere tiempo y pericia. Y no sólo es la colposcopia sino los medios auxiliares a la misma como son el registro de los datos, imágenes y elaboración del informe correspondiente de acuerdo a las recomendaciones más recientes basados en el consenso de las sociedades científicas, el último de los cuales es el emanado de la nomenclatura IFCPC 2011, adoptada en el Congreso Mundial de Río el 5 de Julio de 2011.

Incluso no es raro el subtratamiento o sobretratamiento de estas patologías. El subtratamiento se origina a veces en una falsa sensación de banalidad de la patología por infección por HPV, tanto por el ginecólogo o médico de la paciente como de ella misma. El sobretratamiento -a veces se matan moscas a cañonazos- se motiva casi siempre en la práctica de una medicina defensiva que no pocas veces origina iatrogenia, con cirugías innecesarias con una alta morbilidad e incluso pequeño porcentaje de mortalidad.

En conclusión, la patologia cervical uterina requiere de un abordaje superespecializado tanto por la frecuencia de las enfermedades tratadas como de las peculiaridades que la rodean

BIBLIOGRAFÍA

Cortés J, et al. Situación de las Unidades de Patología Cervical en España. Resultados de una encuesta nacional. Prog Obstet Ginecol. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2013.05.009

CÁNCER de cérvix: proceso asistencial Integrado/autoría, Rafael Torrejón Cardoso
(coord.); Calero Fernández, Matilde Rita…[et al.]…[Sevilla]: Consejería de Salud, 2010.

Puig Tintoré, LM, módulo 2: cribado diagnóstico. Fundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopia. En VPH y cancer del tracto genital inferior: vulva, vagina y cérvix.
FIGO Committe on Gynecologic Oncology. Benedet JL, Bender H, Jones III H, Ngan HYS, Pecorelli S, Editors. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Obstet, 2000;70: 209-262.

Xavier Castellsagué1,*, Thomas Iftner2, Esther Roura1, José Antonio Vidart3, Susanne K. Kjaer4,5, F. Xavier Bosch1, Nubia Muñoz6, Santiago Palacios7, Maria San Martin Rodriguez8, Laurence Serradell9, Laurence Torcel-Pagnon9, Javier Cortes10 andfor the CLEOPATRE Spain Study Group: Prevalence and genotype distribution of human papillomavirus infection of the cervix in Spain: The CLEOPATRE study. Journal of Medical Virology, Volume 84, Issue 6, pages 947–956, June 2012

Citorreducción Secundaria en cáncer de ovario: ¿qué hay a favor de un nuevo intento?

Magnífico post que clarifica el estado actual de las indicaciones y valor de la cirugía secundaria en la recidiva de cáncer de ovario

Intervalolibre

Jorge Sánchez-Lander*

English version:  Secondary Cytoreduction

via @terribauman

El beneficio en supervivencia global y libre de enfermedad de la cirugía citorreductora primaria en el tratamiento de  del cáncer epitelial de ovario es un hecho innegable. Así mismo, a partir de la publicación del EORTC-NCIC 55971(1), la cirugía de intervalo tras quimioterapia neoadyuvante ha demostrado una eficacia similar a la cirugía primaria. En cambio el verdadero valor de la citorreducción secundaria en el tratamiento de esta neoplasia sigue siendo desconocido. Como citorreducción secundaria (CS) se entiende  aquel procedimiento quirúrgico realizado en pacientes con cáncer epitelial de ovario (CEO) recurrente  y en las cuales se cumplan tres premisas:

a) que se haya logrado una citorreducción primaria óptima

b) que las pacientes hayan recibido un esquema quimioterapia  a base de platino y taxanos con una respuesta satisfactoria y sostenida,

c) y con una recaída documentada desde el punto de vista clínico y paraclínico, hecho…

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Mi concepto de cirugía

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Según cuenta una vieja historia, un noble de la antigua China preguntó una vez a su médico, que pertenecía a una familia de sanadores, cuál de ellos era el mejor en el arte de curar. El médico, cuya reputación era tal que su nombre llegó a convertirse en sinónimo de “ciencia médica” en China, respondió: “Mi hermano mayor puede ver el espíritu de la enfermedad y eliminarlo antes de que cobre forma, de manera que su reputación no alcanza más allá de la puerta de la casa. “El segundo de mis hermanos cura la enfermedad cuando ya es extremadamente grave, así que su nombre no es conocido más allá del vecindario. “En cuanto a mí, perforo venas, receto pociones, y hago masajes de piel, de manera que, de vez en cuando, mi nombre llega a oídos de los nobles.” Entre los relatos de la antigua China, ninguno capta con más belleza que éste la esencia de “El Arte de la Guerra”… Las artes de la curación y las artes marciales (…) tienen paralelismos en varios sentidos: en el de reconocer, como cuenta la vieja historia, que cuanto menos se necesita algo o a alguien, tanto mejor; en el sentido de que ambos grupos de artes requieren la estrategia para tratar la ausencia de armonía; y en el sentido de que para ambos el conocimiento del problema es la clave de la solución.

Y es esta la concepción que tengo de la cirugía: la de que es arte y ciencia a la vez. Para mi ser cirujano es ser humano. Practicar cirugía con conciencia es un constante vivir en filo de lo imposible. El cirujano no tiene nunca controlados todos los riesgos aunque es su responsabilidad tenerlos siempre a raya. Para ello debe preparar antes, durante y después de una intervención quirúrgica todo un cuerpo de acciones y circunstancias conscientes e inconscientes que se encaminen al objetivo de toda actuación médica: la curación o el alivio de un determinado padecimiento de un ser humano.

Ese debe ser el enfoque: el ser humano. El cuerpo es nuestro elemento de trabajo. Sobre el mismo debemos actuar con el mayor de los respetos y no mecánicamente. Sabiendo que es escenario en el que actúan y confluyen muchos actores y circunstancias. Han de tenerse en cuenta todas esas circunstancias de la persona enferma. Son eventualidades que van más allá de su anatomía, fisiología, o patología que indica la cirugía a practicarle. Una persona tiene una preparación cultural y un entorno socioeconómico que la condiciona y se merece el mayor de los respetos a la hora de entrar a modificar su estado. Esa visión global del ser humano es la que debe guiar a todo médico, pero aún más a todo cirujano. No debe ser el enfoque de éste ser “estrella” de teatro…el quirófano no es un teatro. No deben ser los aplausos de pacientes, familiares, compañeros o sociedad en general nuestro estímulo, sino la consecución de una curación y alivio de un ser humano.

Y no sólo al paciente y sus circunstancias hay que tener en cuenta; también el cirujano ha de analizarse a sí mismo y sus particularidades técnicas, científicas y humanas a la hora de practicar una cirugía. Debe hacerse preguntas: ¿he estudiado suficientemente al paciente y su patología? ¿qué técnica debo emplear? ¿Hay alternativas NO quirúrgicas o quirúrgicas menos agresivas? ¿Qué mejoría o curación conseguiré? ¿Qué vía de abordaje es la mejor? ¿He solicitado y obtenido el consentimiento informado? ¿Tengo en cuenta los riesgos de la técnica y estoy preparado sólo o con ayuda suficiente para solucionar las posibles complicaciones? ¿Tengo los medios suficientes para el postoperatorio en función de la cirugía a practicar y de las patologías de base del paciente? ¿El estudio preoperatorio, incluido el preanestésico, se ha completado convenientemente? ¿Conozco el instrumental y equipamiento a usar? Y, sobre todo, ¿Conozco la técnica a practicar? ¿Estoy preparado?

Algunas de esas preguntas solo pueden ser contestadas mirándonos hacia adentro, siendo sensatos con nosotros mismos y con los demás y teniendo sentido común. No perder la autorreferencia para saber en qué lugar y en que tiempo se está es difícil pues el ego siempre está al acecho y juega malas pasadas.